Хронический панкреатит клинические рекомендации хирургия

Жалобы и анамнез 2. Физикальное обследование 2. Лабораторная диагностика. Инструментальная диагностика 2.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

Хронический панкреатит у взрослых: клинические рекомендации

Панкреатит является клиническим диагнозом, который определяется воспалением поджелудочной железы. Несмотря на то, что заболевание не всегда клинически различимо, выделяют острый и хронический панкреатит. Острый панкреатит является самоограничивающимся и обратимым повреждением поджелудочной железы, которое ассоциируется с болью в срединной области эпигастрия, а также повышенным уровнем панкреатических ферментов в сыворотке крови, тогда как хронический панкреатит характеризуется рецидивной или постоянной болью в животе, а также прогрессивным повреждением поджелудочной железы и окружающих структур, что приводит к образованию рубцов и потере функции.

У пациентов с рецидивирующими приступами панкреатита выявление причины и типа панкреатита предусматривает дифференциацию среди 4 следующих типов:. Патологоанатомические исследования показывают, что хронический панкреатит в 45—50 раз чаще встречается у людей с алкоголизмом.

Неизвестно, есть ли непрерывный спектр индивидуальных пороговых значений токсичности алкоголя или же абсолютное пороговое значение, поскольку имеющиеся данные неоднозначны. Наблюдения в ходе метаанализа подтверждают линейную взаимосвязь между дозой алкоголя и риском панкреатита у мужчин, в то же время нелинейную взаимосвязь у женщин, при этом последнее, вероятно, вызвано включением лиц, ранее страдавших алкоголизмом, в контрольную группу.

Публикуются данные небольших исследований о том, что логарифм среднего дневного потребления алкоголя линейно коррелирует с риском развития хронического панкреатита. Большинство пациентов сообщают, что употребляют от г алкоголя в день на протяжении многих лет, однако риск развития хронического панкреатита увеличивается при употреблении всего лишь 25 г алкоголя или более в день около 2-х порций спиртных напитков. В отличие от этого, в ходе большого многоцентрового исследования было установлено, что только тяжелое злоупотребление алкоголем 5 или более порций спиртных напитков в день существенно увеличивает риск развития хронического панкреатита.

Это свидетельствует в пользу того, что для существенного уменьшения порогового количества алкоголя, необходимого для развития хронического панкреатита, требуется воздействие кофакторов.

В то же время, было показано, что употребление кофе снижает риск развития алкогольного хронического панкреатита у курящих лиц. Пусковые факторы, пороговые значения, иммунологический ответ, а также клеточные механизмы хронического панкреатита остаются до конца не исследованными. К традиционным концепциям, объясняющим патогенез хронического панкреатита, относят: окислительный стресс, токсикометаболические факторы, обструкцию проток, а также некроз и фиброз.

Согласно гипотезе первичного вовлечения протока предполагается, что первый приступ начинается в протоках поджелудочной железы как первичная аутоиммунная или воспалительная реакция, тогда как гипотеза сигнального острого панкреатита указывает на то, что первый приступ затрагивает ацинарные клетки, что запускает изолирование воспалительных клеток и секрецию цитокинов. Удаление пускового фактора -ов приводит к заживлению, но при постоянной секреции цитокинов фиброгенные звездчатые клетки поджелудочной железы секретируют коллаген и запускают развитие фиброза и хронического панкреатита.

Однако возможность влияния на естественное протекание хронического панкреатита не установлена, поскольку устранение основных факторов риска, таких как алкоголь, не приводит к обратному развитию заболевания. Механизмы боли при хроническом панкреатите не определены, но, скорее всего, являются следствием многих причин, в частности, воспаления поджелудочной железы, связанных с фиброзом повышений давления внутри поджелудочной железы и ее ишемии, нервных источников боли воспаление оболочки нерва, фиброзное обрастание чувствительных нервов, нейропатия , а также могут быть вызваны причинами, не связанными с поджелудочной железой например, стеноз общего желчного протока, дуоденальный стеноз, псевдокисты поджелудочной железы.

Основной акцент актуального исследования направлен на нейропатическое происхождение боли. Сальс классифицировал хронический панкреатит на 3 основные группы:.

Этиологическая классификация хронического панкреатита TIGAR-O объединяет сведения относительно генетических, экологических, иммунологических, патобиологических факторов риска, ассоциированных с хроническим панкреатитом. Установление диагноза может быть затруднено. Индивидуальные симптомы пациента, а также объективная диагностика сами по себе указывают на возможность хронического панкреатита, однако постановка диагноза, как правило, требует объединения всех признаков.

Было предложено несколько диагностических критериев, но ни один из них не принят в качестве универсального. У пациентов с поздней манифестацией заболевания необходимо рассмотреть возможность развития аутоиммунного панкреатита и рака поджелудочной железы, которые необходимо исключить как дифференциальные диагнозы, что может составить трудность. Диагностика хронического панкреатита на ранних стадиях также является затруднительной, если из признаков отмечается только боль, а результаты диагностических исследований с визуализацией являются неинформативными.

В данном случае требуется проспективное наблюдение за пациентом. Возраст на момент манифестации указывает на основную этиологию. Наследственный панкреатит наиболее часто проявляется в возрасте 10—14 лет, ювенильный идиопатический хронический панкреатит — 19—23 лет, алкогольный хронический панкреатит — 36—44 года, сенильный идиопатический хронический панкреатит — 56—62 года.

Консультант 8 subscribers.

Панкреатит является клиническим диагнозом, который определяется воспалением поджелудочной железы.

Хронический панкреатит

Ивашкин [ 1 ] , И. Охлобыстин [ 1 ] , Ю. Кучерявый [ 2 ] , А. Трухманов [ 1 ] , А. Шептулин [ 1 ] , О. Осипенко [ 3 ] , В. Симаненков [ 4 ] , И. Алексеенко [ 6 ] , О. Алексеева [ 7 ] , М. Чикунова [ 5 ]. Ivashkin [ 8 ] , I. Okhlobystin [ 8 ] , Yu. Kucheryavyy [ 9 ] , A. Trukhmanov [ 8 ] , A. Sheptulin [ 8 ] , O. Shifrin [ 8 ] , T. Osipenko [ 10 ] , V. Simanenkov [ 11 ] , I. Khlynov [ 12 ] , S. Alekseyenko [ 13 ] , O. Alekseyeva [ 14 ] , M. Chikunova [ 12 ]. Панкреатология является динамично развивающейся современной наукой, что обусловлено распространенностью заболеваний поджелудочной железы ПЖ , трудностью их распознавания в рутинной практике, прогрессом в создании новых диагностических методов с внедрением их в практическое здравоохранение.

В связи с интенсивно накапливаемыми знаниями в последнее время изменились представления о структуре заболеваний ПЖ, эпидемиологии, этиологии и патофизиологии. Научный прогресс коснулся не только диагностических, но и лечебных методов — лекарственных, эндоскопических, хирургических.

В эпоху медицины, основанной на доказательствах, ряд старых лекарственных препаратов полностью исчез из арсенала практикующего врача, имеющиеся же средства в течение последних десятилетий были подвергнуты модернизации, пересмотрены дозы применяющихся препаратов, апробированы новые лекарственные подходы. В настоящее время по одной и той же проблеме в мире проводятся десятки, а подчас и сотни, тысячи исследований, которые нередко дают неоднозначные или противоречивые результаты.

Это может быть связано не только с особенностями применения методов диагностики и лечения, но и с существенными различиями в выборке больных и других аспектах дизайна исследования. Последнее весьма актуально для панкреатологии из-за высокой гетерогенности пациентов, сложности верификации заболеваний ПЖ при обилии косвенных методов исследования, ограниченности применения инвазивных методов, отсутствия в течение многих десятилетий общепринятых критериев диагноза, значимой вовлеченности нейрогенных механизмов боли при панкреатите и, как следствие, возможности выраженного плацебо-эффекта.

Рандомизированные плацебоконтролируемые исследования РКИ помогают найти ориентиры в этом обилии данных, позволяют стандартизировать подходы к диагностике и лечению пациентов, обеспечить универсальный подход в тактике ведения больных.

Анализ отдельных РКИ или их мета-анализов с учетом мнения экспертов и последующего обсуждения практикующими врачами лежит в основе национальных рекомендаций, которые в последнее десятилетие принимаются в России и других регионах мира. На сегодняшний день в разных странах опубликованы национальные рекомендации по диагностике и лечению хронического панкреатита ХП [ 53 , 69 , 85 , 93 , ] и внешнесекреторной панкреатической недостаточности [ , ].

В январе г. Изложенные в нем положения по диагностике и консервативному лечению ХП включают: вопросы эпидемиологии, этиологии, классификации, клинической картины; адаптированные к российским реалиям методы диагностики и лечения болезни; рекомендации по клиническому питанию, лечению внешнесекреторной недостаточности ПЖ и вторичного сахарного диабета СД , медикаментозному контролю панкреатической боли, профилактике заболевания и оценке его прогноза.

Данный проект был представлен в рамках специальных симпозиумов и круглых столов, на всех мероприятиях, проводимых под эгидой РГА в г. Наиболее важные дискуссионные моменты проекта опубликованы в медицинских изданиях [ 20 , 33 ]. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению ХП после обсуждения были приняты на Профильной комиссии Министерства здравоохранения Российской Федерации 1 октября г.

Не менее одного хорошо выполненного контролируемого исследования без рандомизации. Не менее одного методически правильно выполненного квазиэкспериментального исследования. Заключение консенсуса, экспертное мнение либо клинический опыт признанного авторитета.

Соответствует исследованиям уровней 2 или 3 или базируется на исследованиях уровня 1. Уровень доказательности 5, противоречивые или незавершенные исследования любого уровня. Настоящий текст Рекомендаций основан на ранее опубликованном для всеобщего обсуждения проекте Рекомендаций РГА г.

Он направлен на создание российского практического руководства по диагностике и лечению ХП для гастроэнтерологов и врачей общей практики на основе строгого методологического подхода, включающего анализ зарубежных национальных рекомендаций, результатов наиболее крупных и информативных иностранных и российских исследований.

Текст настоящих Рекомндаций, представленный в виде данной статьи, является практическим воплощением Рекомендаций РГА г. Благодаря использованию методов лучевой диагностики и разработок молекулярной биологии были описаны специфические формы ХП, такие как аутоиммунный панкреатит АИП [ 14 , 23 , 32 , 39 , ], парадуоденальный панкреатит дуоденальная дистрофия эктопированной ПЖ [ , ] и панкреатит, связанный с мутациями генов [ 16 , 21 , 84 , , , ]. По этим причинам детальные положения относительно данных специ фических форм заболевания не рассматривались в Рекомендациях.

Распространенность в Европе составляет 25,0— 26,4 случая на тыс. Заболеваемость ХП в развитых странах колеблется в пределах 5—10 случаев на тыс. Повсюду наблюдается тенденция к увеличению заболеваемости острым и хроническим панкреатитом, за последние 30 лет — более чем в 2 раза [ 23 , 40 ].

Обычно ХП развивается в зрелом возрасте 35—50 лет. Курение существенно потенцирует действие алкоголя мультипликативный эффект , повышая риск развития, а также прогрессирования ХП [ 49 ]. Результаты наблюдательных исследований свидетельствуют, что значение табакокурения в генезе ХП может быть даже более существенным, чем алкоголя [ 63 ]. Существует несколько способов выявления лиц, злоупотребляющих алкоголем.

Тест на нарушения, связанные с употреблением алкоголя AUDIT , позволяет провести достоверную оценку, но требует перевода традиционных величин в стандартные дозы приема [ 83 ]. Паддингтонский алкогольный тест [ ] занимает мало времени и сопоставим по чувствительности с AUDIT.

Достаточно простым и удобным является опросник CAGE [ ]. Согласно результатам мета-анализа [ 49 ], риск развития болезни у курильщиков составил 2,8. Относительный риск зависит от количества выкуриваемых сигарет — от 2,4 у лиц, выкуривающих менее 1 пачки в день, до 3,3 у тех, кто выкуривает в день 1 пачку и более. Очевидно, что риск развития ХП повышается не только с увеличением числа выкуренных сигарет, но и с длительностью анамнеза курения.

У лиц, прекративших курить, риск снижается — 1,4, что определяет важность отказа от этой вредной привычки для предотвращения прогрессирования ХП. Зависимость между нутритивной недостаточностью, присутствием в диете каких-либо определенных продуктов, а также гипертриглицеридемией, другими гиперлипидемиями и развитием ХП не установлена УД 5 — СНР D.

Мутации гена катионического трипсиногена приводят к развитию наследственного панкреатита [ 21 , ]. У больных наследственным панкреатитом симптомы обычно возникают гораздо раньше в возрасте до 20 лет , заболевание быстро прогрессирует, на этом фоне повышается риск развития аденокарциномы ПЖ [ 21 , 22 ]. Отношение шансов развития идиопатического ХП при наличии мутации N34S в этом исследовании составило 4,62 [ 16 , ].

Состояниями, связанными с развитием обструктивного ХП, являются травма, наличие конкрементов, ложные кисты и опухоли. Окончательно не доказано, возникает ли ХП на фоне pancreas divisum и дисфункции сфинктера Одди. АИП может возникать изолированно или в сочетании с синдромом Шегрена, воспалительными заболеваниями кишечника и многими другими аутоиммунными заболеваниями [ 14 ].

I тип АИП характеризуется манифестирующим IgG4-ассоциированным поражением ПЖ с частым вовлечением других органов-мишеней, являясь, вероятно, системным аутоиммунным заболеванием со специфически измененным иммунным ответом.

Напротив, II тип АИП, скорее всего, представляет самостоятельное специфическое заболевание ПЖ, характеризующееся гранулоцитарным эпителиальным повреждением и случайным сосуществованием с язвенным колитом [ ]. Клинически значимые показатели сыворотки крови для диагностики АИП включают гипергаммаглобулинемию, повышение уровня IgG, повышение уровня IgG4 сыворотки крови и наличие аутоантител антинуклеарных, к лактоферрину, карбоангидразе II и гладкой мускулатуре.

Важно своевременное выявление данного состояния, поскольку оно хорошо поддается лечению кортикостероидами. К доказанным причинам ХП относятся хроническая почечная недостаточность и гиперпаратиреоз, ишемическое поражение при атеросклерозе мезентериальных сосудов [ 10 ], тогда как точная роль лекарственных средств и токсических веществ остается не доказанной [ 23 , 40 ]. Для ХП характерны очаговый фиброз с разрушением паренхимы экзокринной части ПЖ, фиброз с неравномерным, очаговым распределением в междольковом пространстве, расширение панкреатических протоков, гиперплазия и метаплазия протокового эпителия и формирование кист.

Изолированный внутридольковый фиброз не специфичен для ХП. При алкогольном ХП возникают белковые пробки, камни ПЖ. Кальцификация характерна также для тропического и наследственного ХП [ 23 ]. I тип АИП — панкреатит с преобладанием склерозирования при участии лимфоцитов и IgG4-позитивных плазмацитов, тип II — с преобладанием идиопатической деструкции протоков.

При I типе АИП лимфоплазмоцитарный склерозирующий панкреатит протоковый эпителий сохранен, выражен облитерирующий флебит. При II типе идиопатический протоково-концентрический панкреатит определяется гранулоцитарная деструкция протокового эпителия, характерны перидуктальная лимфоплазмоцитарная инфильтрация, а также инфильтрация стенки протоков нейтрофилами. При длительном течении ХП возрастает риск развития аденокарциномы ПЖ. Предшественником озлокачествления железы может быть панкреатическая интраэпителиальная неоплазия Pancreatic intraepithelial neoplasms — PanIN — специфические морфологические изменения в стенках протоков.

Различают три степени PanIN. При PanIN-3 выявляются значительные аномалии в строении клеточных ядер, аномальные митозы и отшнуровывание клеток в просвет протоков соответствует раку in situ [ 22 , 23 , 40 ]. Согласно классификации МКБ блок: болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы , выделяют следующие рубрики:.

Наиболее типичные клинические проявления ХП — боль в животе и симптомы недостаточности функции ПЖ, однако в ряде случаев клиническая картина заболевания может манифестировать клинической картиной осложнений. Боль в животе — основной симптом ХП. Обычно боль локализуется в эпигастрии с иррадиацией в спину, усиливаясь после приема пищи и уменьшаясь в положении сидя или наклоне вперед. Приступы боли могут рецидивировать тип A: непродолжительные приступы в течение до 10 дней на фоне длительных безболевых периодов , иногда возможны постоянные боли тип B: более тяжелые и продолжительные эпизоды с безболевыми периодами длительностью 1—2 мес, чаще наблюдаются при алкогольном ХП [ 48 ] УД 2b — СНР B.

У больных алкогольным панкреатитом признаки мальдигестии возникают в среднем через 10 лет от появления первых клинических симптомов. Также может встречаться мальабсорбция жирорастворимых витаминов и витамина B12, но клинически гиповитаминозы проявляются редко. Вероятность возникновения эндокринной недостаточности начинает постепенно повышаться спустя 10 лет после начала заболевания [ 45 ]. Панкреатогенный СД отличается от диабета 1-го и 2-го типа более высоким риском развития гипогликемии и сниженной частотой кетоацидоза вследствие ухудшения секреции глюкагона и сопутствующего нарушения функции печени у лиц с алкогольной этиологией ХП [ 53 , 64 ].

На сегодняшний день панкреатогенный сахарный диабет в исходе развития ХП следует относить к типу 3с [ 64 ]. Стадии развития ХП определены на основании проспективных наблюдательных исследований [ 2 , ]. Установление стадии ХП признается достаточно важным, поскольку стадия болезни может определять выбор лечебной тактики и влиять на прогноз табл.

Повторные приступы острого панкреатита. Снижение качества жизни. Длительность: 4—7 лет.

Ваш IP-адрес заблокирован.

Одним из частых осложнений ХП является формирование псевдокист. Как правило, они образуются на месте некроза ткани вследствие разрушения протоков ПЖ, на месте предыдущего некроза и последующего скопление секрета. Кисты могут быть разных размеров, бессимптомными или проявляются сдавлением соседних органов, вызывая боли в верхней половине живота. В некоторых случаях желтуха может быть постоянной или носить рецидивирующий характер с незначительным риском развития вторичного билиарного цирроза печени.

Воспаление и фиброз перипанкреатической клетчатки могут приводить к сдавлению и тромбозу селезеночной, верхней брыжеечной и воротной вен, однако развернутая картина подпеченочной портальной гипертензии наблюдается редко. Возможные осложнения также включают в себя: эрозивный эзофагит, синдром Мэллори—Вейса, гастродуоденальные язвы они обусловлены значительным снижением продукции бикарбонатов ПЖ , хроническую дуоденальную непроходимость и абдоминальный ишемический синдром.

Обострение ХП может сопровождаться панкреонекрозом с развитием инфекционных осложнений воспалительные инфильтраты, абсцессы, гнойные холангиты, септические состояния. К осложнениям панкреатита можно отнести и возникновение протоковой аденокарциномы железы [22]. Когортные исследования показывают наличие связи между ХП и раком ПЖ [, ]. Риск развития последнего увеличивается по мере длительности анамнеза ХП, с возрастом пациента, а также у лиц с семейным анамнезом ХП и пациентов с тропическим панкреатитом УД 3 — СНР B.

Следствием прогрессирующего фиброза ПЖ и панкреатической мальдигестии, не контролируемой заместительной ферментной терапией, является синдром мальабсорбции с развитием дефицита микронутриентов. Поэтому признаки дефицита незаменимых макро- и микронутриентов также относят к осложнениям ХП с внешнесекреторной недостаточностью ПЖ [90, ]. Остеопороз является установленным осложнением ХП [30, 90, ].

Одним из частых осложнений ХП является формирование псевдокист. Как правило, они образуются на месте некроза ткани вследствие разрушения протоков ПЖ, на месте предыдущего некроза и последующего скопление секрета.

Хронический панкреатит: рекомендации специалистов

Жалобы и анамнез 2. Физикальное обследование 2. Лабораторная диагностика. Инструментальная диагностика 2. Скачать сокращенную версию клинических рекомендаций "Хронический панкреатит у взрослых" могут только зарегистрированные пользователи. Аутоиммунный - склерозирующий панкреатит с обильной перидуктальной лимфоплазматической инфильтрацией, облитерирующим флебитом, вихревидным фиброзом. По морфологическим признакам : Интерстиционально-отечный; Паренхиматозный; Фиброзно-склеротический; Гиперпластический; Кистозный.

По характеру клинического течения : Редко-рецидивирующий; Часто-рецидивирующий; С постоянно присутствующей симптоматикой ХП.

Наиболее типичные проявления ХП — боль в животе и симптомы недостаточности функции ПЖ , но может манифестировать осложнениями. Стадийность базируется на модели токсического ХП, стадии прослеживаются не во всех случаях, течение аутоиммунного ХП - по иным законам. Редко - повышение уровня ферментов в крови или моче, увеличение - в пользу формирования псевдокисты или панкреатического асцита. Стойко повышенный уровень амилазы в крови - макроамилаземия или внепанкреатические источники гиперамилаземии.

Ограниченное применение зондовых методов определения объема панкреатического сока, концентрации в нем ферментов и бикарбонатов из-за отсутствия отличий с недостаточностью функции ПЖ без ХП. ЭУЗИ со стимуляцией секретином ограничено из-за отсутствия зарегистрированного секретина. Непрямые ФППЖ малочувствительны и выявляют поздние стадии внешнесекреторной недостаточности. Определение содержания жира в кале — низкая чувствительность , необходим 3-кратный анализ с учётом рациона питания.

Дыхательный тест - отсутствие разрешенного к применению 13С-смешанных триглицеридов. Определение концентрации гликозилированного гемоглобина HBA1с , уровня глюкозы крови натощак или проведение нагрузочной пробы с глюкозой. Базируется на расчете ИМТ, констатации факта потери веса и ее выраженности, наличия косвенных признаков трофологической недостаточности: анемии, трофических расстройств кожи, квашиоркора и т.

Маркеры нарушения нутритивного статуса - самостоятельное показание для назначения заместительной терапии пищеварительными ферментами, нутритивной поддержки, контроля эффективности терапии. Однократная оценка минеральной плотности костной ткани рентгеновской денситометрией, так как остеопороз - доказанное осложнение ХП с панкреатогенной мальабсорбцией. Обзорная рентгенография брюшной полости выявит только выраженную кальцификацию в проекции ПЖ. Кальциноз ПЖ чаще всего встречается при раке, алкогольном, наследственном ХП и редко — при идиопатическом панкреатите.

Ультразвуковая эхография - метод первичного скрининга при абдоминальной боли. При определенном ХП на первом этапе осуществляется попытка этиотропного воздействия: АИП — кортикостероиды, обструкция - хирургическая или эндоскопическая декомпрессия и т. При экзокринной недостаточности ПЖ для планирования длительность заместительной ферментной терапии определяется её вид — первичная со снижением эластазы-1 или вторичная с нормальным уровнем эластазы При вторичной панкреатической недостаточности длительность курса ММСП или микротаблеток панкреатина определяется купированием симптоматики, результатами поиска и элиминации вторичных причин.

Диагноз ХП ставится на основании достоверных морфологических критериев или сочетания морфологических и функциональных критериев. Для верификации диагноза может потребоваться один или все методы, включая динамические исследования через месяцев при недостаточном соответствии признаков диагнозу ХП. Эластазный тест - для диагностики ХП при неопределенных результатах визуализации, когда косвенный признак ХП - экзокринная панкреатическая недостаточность.

Для диагностики эндокринной недостаточности рекомендуется определение концентрации гликозилированного гемоглобина HBA1C. Пациентам с ХП рекомендовано оценивать состояние нутритивного статуса с использованием клинических и биохимических методов: общего белка, альбумина, абсолютного числа лимфоцитов периферической крови, уровня гемоглобина.

Детально оценить пищевой статус позволяют биохимические маркеры трофологической недостаточности: концентрация ретинолсвязывающего белка, витамина B12, фолиевой кислоты, трансферрина, магния, цинка. Полный отказ от алкоголя способен уменьшить абдоминальную боль, повысить эффективность анальгезии.

Начальная терапия - полноценное питание с ограничением раздражающих и экстрактивных компонентов, отказ от курения и алкоголя. Не доказана эффективность таблеток панкреатина в энтеросолюбильной оболочке, зарегистрированных в РФ. КИ не нашли преимуществ в купировании панкреатической боли микротаблеток, покрытых кишечнорастворимой оболочкой. При использовании ферментных препаратов без защитной оболочки необходимо одновременно подавлять кислотную продукцию H2-блокатором или ИПП, вероятно влияющих на выраженность боли и повышающих эффективность панкреатина.

Для купирования панкреатической боли целесообразно назначение только высоких доз микротаблетированного или минимикросферического панкреатина в комбинации с антисекреторными препаратами. Минимикросферы панкреатина имеют преимущество над таблетками с энтеросолюбильной оболочкой.

Рандомизированные КИ показали достоверный анальгетический эффект при приёме 1 и 50 недель минимикросфер панкреатина в суточной дозе более тыс. Использование минимикросфер и микротаблеток имеет фармакоэкономические преимущества перед таблетированным энтеросолюбильным панкреатином. При доминирующей боли в животе ферментная терапия рекомендуется при отсутствии дилатации протоков или при минимальных изменениях паренхимы ПЖ.

Из-за высокой стоимости и частых побочных явлений не рекомендуется лечение хронической боли октреотидом , достоверно угнетающим секрецию ПЖ. Для профилактики приступов боли при ХП целесообразно дополнительное назначение антиоксидантов : селен, бета-каротин, аскорбиновая кислота, токоферол и метионин. При неэффективности консервативной терапии в течение 3 месяцев или эффективности опиатных анальгетиков показана консультация хирурга и эндоскописта.

Адекватное и своевременное лечение снижает частоту серьезных осложнений и смертности на фоне нарушения питания.

Цель заместительной терапии - обеспечение переваривания и усвоения нормального количества основных пищевых веществ и микроэлементов. Не менее эффективны для контроля эффективности: ИМТ и показатели трофологического статуса уровень ретинолсвязывающего белка, витамина B12, трансферрина, магния, цинка, абсолютное число лимфоцитов в отсутствие других причин для лимфоцитопении.

У большинства пациентов с ХП в среднем 40—50 тыс. МЕ липазы на основной прием пищи и 20 тыс. МЕ на промежуточный прием пищи приводит к нормализации всасывания жиров, значительному повышению массы тела, нормализации уровня ретинолсвязывающего белка и преальбумина.

Степень ограничения жиров зависит от тяжести мальабсорбции и эффективности заместительной ферментной терапии. Для лечения мальабсорбции рекомендуется использовать капсулированный панкреатин в микротаблетках и минимикросферах , покрытых кишечнорастворимой оболочкой. Минимальная начальная доза 25—40 тыс. МЕ единиц липазы на основной прием пищи и 10—25 тыс.

МЕ липазы — на промежуточный прием пищи. В различных препаратах панкреатина содержание липазы, протеазы и амилазы различается. Начальная эффективность лечения определяется по прибавке массы тела и снижению выраженности симптомов, сомнительные результаты подлежат лабораторной и инструментальной проверке.

Нормализация стула не может быть критерием эффективности, так как происходит на дозах, недостаточных для нормализации переваривания жира. При сохранении симптомов на максимальной дозе ферментов в кишечнорастворимой оболочке рекомендуется подавлять желудочную секрецию ИПП или удвоить дозы микротаблеток или минимикросфер панкреатина.

При доказанном ХП с нутритивной недостаточностью потеря веса, гипотрофия мышц, остеопороз, гиповитаминоз заместительную ферментную терапию можно проводить без верификации стеатореи. При панкреатогенном сахарном диабете диета аналогична таковой при СД 1 типа, за исключением необходимости коррекции мальабсорбции, дефицита витаминов и микроэлементов.

При инсулинотерапии целевой уровень глюкозы соответствует таковому при СД 1 типа, за исключением небольшого увеличения при эпизодах тяжелой гипогликемии. При развитии диабета в исходе выраженного фиброза паренхимы ПЖ пероральные гипогликемические средства малоэффективны, требуется назначение инсулина. При осложненном течении и в отдельных случаях с не купируемой болью показано проведение эндоскопического или хирургического лечения.

При неосложненном течении инвазивные вмешательства направлены на коррекцию морфологических изменений системы протоков ПЖ стриктуры, конкременты , воспалительных изменений паренхимы или выполнение невролиза.

Вмешательство требуется при отсутствии адекватного купирования боли в течение 3 месяцев последовательного применения консервативных методов, при существенном снижении качества жизни и нарушении трудоспособности. Обструкция общего желчного протока — гепатоеюностомия , эндоскопическая установка стента при рецидивирующей желтухе или клинике холангита. Сравнения в РКИ эффективности хирургического и эндоскопического дренирования желчных путей при ХП не проводилось.

Не определена оптимальная тактика при симптомной стриктуре желчных путей и желтухе более одного месяца, выполняются различные операции от создания обходного желчного анастомоза до панкреатодуоденэктомии. При ХП с внутрипротоковыми камнями рекомендуется экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия в сочетании с эндоскопическим лечением. Для улучшения дренажа ГПП нередко требуются комбинированные процедуры: сфинктеротомия, дилатация стриктур, литоэкстракция, установка стента.

Эндоскопическое дренирование - метод выбора при противопоказаниях к хирургическому вмешательству или отказе от него, как предварительный этап и прогноз эффективности планируемого хирургического лечения.

При частых приступах боли сфинктеротомия улучшает отток секрета ПЖ, но анальгетическая эффективности её у больных без дилатации протока и обструкции не определена. Эндоскопическое лечение как временная мера при холестазе, желтухе или холангите у пациентов с ХП, что обусловлено частыми осложнениями — окклюзией, миграцией стентов, нагноительными и септическими состояниями.

Эндоскопическое лечение показано при симптомных псевдокистах ПЖ и осложненных негеморрагических псевдокистах. При сохранной экзокринной функции ПЖ после обострения ХП в течение 3—6 мес. Экзокринная панкреатическая недостаточность требует пожизненной заместительной ферментной терапии, часто с ИПП для повышения эффективности. При симптомной желчнокаменной болезни, атаках хронического калькулезного холецистита и билиарного панкреатита профилактика последующих приступов панкреатита - холецистэктомия.

Более значимые провокаторы обострения ХП: ожирение, переедание и гипокинезия после приема пищи, хронический дефицит антиоксидантов в пище, гиперхолестеринемия, сочетанное действие пищевых факторов, этанола и компонентов табачного дыма. Соблюдение жесткой диеты с целью профилактики повторных атак панкреатита может способствовать нутритивной недостаточности с явлениями поливитаминодефицита, квашиоркора, анемии и др.

Ни в одной стране не нашла практического применения идея тотального диспансерного наблюдения населения для своевременного выявления патологии желчевыводящих путей, гиперлипидемии, стигматов скрытого злоупотребления алкоголем.

Спонтанная регрессия псевдокист при ХП возникает реже, чем при остром панкреатите; при алкогольном ХП - в Постоянная или рецидивирующая желтуха с незначительным риском вторичного билиарного цирроза печени. Воспаление и фиброз перипанкреатической клетчатки может приводить к сдавлению и тромбозу селезеночной, верхней брыжеечной и воротной вен, но редко возникает развернутая картина подпеченочной портальной гипертензии.

Риск развития рака ПЖ на фоне ХП увеличивается по мере длительности анамнеза ХП, с возрастом пациента, а также при семейном анамнезе ХП и у пациентов с тропическим панкреатитом. Следствие прогрессирующего фиброза ПЖ и не контролируемой заместительной ферментной терапией панкреатической мальдигестии - синдром мальабсорбции с развитием дефицита микронутриентов. В возрасте 12 лет пациентка впервые отметила острые боли в эпигастрии, которые были расценены, как острый панкреатит, со слов, получала консервативную терапию спазмолитики , с улучшением через несколько дней.

В возрасте 17, 19 и 21 г приступы острых болей повторялись, неоднократно госпитализирована с д-зом "Острый панкреатит", получала всегда только консервативную терапию. Чаще всего панкреатит обусловлен алиментарными причинами - алкоголь и табакокурение, но "чаще" не обязательно "всегда" За последнее десятилетие радикально пересмотрены клинические подходы к лечению остеопороза, но ни один из вариантов терапии не обещает объективного эффекта, всё строится на вероятности Чистая психиатрия, замешанная на гастроэнтерологии, или наоборот, но взаимосвязано и также непроходяще, волнообразно и рецидивно, но есть надежда Как же хочется похудеть!

Диета - обязательно, только без исключения каких-либо продуктов, лучше и вовсе без списка продуктов, потому что соблюдать её нужно будет всю жизнь Эта головная боль - самая частая, говорят, она преследовала последнюю царицу, возможно, страдания любимой супруги помешали императору адекватно оценить положение в государстве Написание этих рекомендаций потребовало усилий пяти профессиональных ассоциаций, мы же превратили 50 страниц убористого текста в удобный для клинического использования сокращённый вариант О нас Клиентам Правила Напишите нам.

Забыли пароль?

📕 Клинические рекомендации Хронический панкреатит у взрослых (сокращённый вариант)

Когда выявляется хронический панкреатит, рекомендации специалистов необходимы для применения правильной схемы лечения с учетом всех особенностей болезни и человеческого организма. Рекомендации для медицинского персонала по хроническому панкреатиту разрабатываются Российской гастроэнтерологической ассоциацией и соответствующими международными организациями.

Данная патология является достаточно сложной как в надежном диагностировании, так и эффективном лечении. Именно профессиональные клинические рекомендации по лечению хронического панкреатита дают возможность разобраться с возникающими ситуациями. Хронический панкреатит считается болезнью с неоднородностью патологического процесса и клинической картины.

К этому добавляются до сих пор невыясненные некоторые этиологические нюансы. Все это вызывает разногласия у специалистов уже на стадии диагностирования заболевания. Эти разногласия требуют выработки единого подхода, что и отражается в официальных рекомендациях. Когда рассматривается хронический панкреатит, рекомендации начинаются уже с выработки единого определения болезни. Обратите внимание! Принято считать, что хронический панкреатит является длительно текущим заболеванием поджелудочной железы воспалительного типа, приводящим к необратимым морфологическим изменениям с нарушением функции железы и выраженным болевым синдромом.

Данная патология считается достаточно распространенной, к тому же опасной своими осложнениями. К осложнениям на раннем этапе заболевания следует отнести механическую желтуху, формирование кист и псевдокист. В более поздний период при прогрессировании болезни можно ожидать появления признаков мальдигестии кашицеобразный кал и мальабсорбции нарушение процессов всасывания в кишечнике. Несмотря на все старания ученых во всем мире, до конца установить этиологические процессы, порождающие болезнь, не удается, а для эффективного лечения знание причин патологии очень важно.

В связи с этим, когда анализируется хронический панкреатит, рекомендации международной ассоциации гастроэнтерологов дают классификацию болезни по этиологическим признакам. Выделяются такие разновидности патологии:. В целом хронический панкреатит может развиваться как продолжение острого панкреатита, так и непосредственно как хроническая разновидность.

Помимо алкогольной интоксикации рекомендуется учитывать следующие наиболее распространенные причины: желчекаменная болезнь, отравление химическими веществами, инфекционные болезни паратит, гепатит и т. Когда выявляется хронический панкреатит, клинические рекомендации важны в классификации признаков болезни.

Рекомендуется выделять следующие клинические формы проявления заболевания: болевые, диспептические, сочетанные и латентные признаки; а по характеру течения болезни — редко и часто рецидивирующий, а также постоянно проявляющийся тип. По морфологическим признакам выделяются такие подвиды патологии: интерстициально-отечный, паренхиматозный, фиброзно-склеротический, гиперпластический и кистозный панкреатит.

Наконец, патология подразделяется по возможным осложняющим факторам: с нарушением желчеотделения; подпеченочная гипертензия; с развитием эндокринных патологий. В качестве первичных клинических признаков рекомендуется выделять болевой синдром и дисфункцию поджелудочной железы. Характерный симптом — боль в области живота. Этот признак требует особого анализа при первичной диагностике. Боли наиболее явно проявляются в правой зоне эпигастральной области, если воспалилась железистая головка; слева — когда очаг воспаления располагается в теле поджелудочной железы, и в подреберье с левой стороны — при поражении хвоста органа.

Часто иррадиация боли отмечается в спину боль опоясывающего характера ; вдоль края ребер до позвоночника; в область сердца напоминая стенокардию ; в лопатку и плечо с левой стороны; вниз в подвздошную зону. Дисфункция железы вызвана нарушением усвоения жиров и белков.

Она проявляется в виде диспептических признаков метеоризм, вздутие живота, стеаторея , похудения, признаков мальдигестии и мальабсорбции. В запущенной стадии выделяются нарушения эндокринного характера. Первичный диагноз хронического панкреатита ставится при наличии специфических приступообразных болей и признаков дисфункции поджелудочной железы. Функциональные нарушения в поджелудочной железе исследуются прямым и косвенным способами.

При прямом методе берутся образцы ткани непосредственно из органа. При осуществлении косвенных методик рекомендуются такие исследования: выявление жира в каловой массе; анализ поведения эластазы-1 в кале; дыхательное тестирование; определение уровня эндокринных ферментов. Когда врач диагностирует болезнь и назначает лечение хронического панкреатита, рекомендации носят комплексный характер, учитывающий профилактические меры.

Консервативное лечение следует осуществлять с учетом следующих рекомендаций:. Назначение препаратов Панкреатин для нормализации секреторных функций Действенность консервативных методов лечения должна определяться по прибавке веса тела и уменьшения симптоматического проявления. Если возникают хотя бы малейшие сомнения в правильности лечебной схемы, то необходимо обеспечить проведение лабораторных и инструментальных исследований эффективности заместительной терапии с использованием ферментов.

Положительный результат при заместительной терапии достигается только при правильном подборе дозировки. Она должна учитывать степень болезни, возраст больного и индивидуальные особенности организма.

Для исключения психологического фактора и повышения эффективности анальгетиков рекомендуются трициклические антидепрессанты. Если консервативное лечение не дает нужного эффекта, несмотря на все принимаемые меры, в т. Хронический панкреатит имеет различные варианты патогенеза и клинического проявления. Для того чтобы облегчить диагностирование, разрабатываются рекомендации по оценке, классификации и лечению болезни. Ваш e-mail не будет опубликован.

Сохранить моё имя, email и адрес сайта в этом браузере для последующих моих комментариев. Хронический панкреатит рекомендации Когда выявляется хронический панкреатит, рекомендации специалистов необходимы для применения правильной схемы лечения с учетом всех особенностей болезни и человеческого организма. Сущность патологии Хронический панкреатит считается болезнью с неоднородностью патологического процесса и клинической картины.

Хронический панкреатит считается болезнью с неоднородностью патологического процесса и клинической картины Этиологический механизм Несмотря на все старания ученых во всем мире, до конца установить этиологические процессы, порождающие болезнь, не удается, а для эффективного лечения знание причин патологии очень важно. Особенности проявления болезни Когда выявляется хронический панкреатит, клинические рекомендации важны в классификации признаков болезни.

Рекомендуется различать следующие стадии хронического панкреатита: стадия 1 — предклиническая фаза — когда симптомы еще не носят выраженного характера; стадия 2 — период начального проявления — периодические обострения с выраженными симптомами, продолжительность периода — лет; стадия 3 характеризуется постоянным проявлением болевого синдрома, пропадает аппетит, наблюдается похудение; стадия 4 — атрофия железы — наблюдаются функциональные нарушения, эндокринная недостаточность, могут порождаться опасные осложнения.

Рекомендации по диагностике болезни Важно! Уточняющее диагностирование может проводиться с помощью эндоскопии Функциональные нарушения в поджелудочной железе исследуются прямым и косвенным способами.

Рекомендации по лечению патологии Когда врач диагностирует болезнь и назначает лечение хронического панкреатита, рекомендации носят комплексный характер, учитывающий профилактические меры.

Консервативное лечение следует осуществлять с учетом следующих рекомендаций: Прежде всего накладывается строгий запрет на алкогольные напитки и курение. Обеспечивается панкреатическая диета с дробным частым питанием, исключением из меню жирной, острой, жареной пищи.

Принимаются меры по купированию болевого синдрома в области живота. Вначале рекомендуются анальгетики Парацетамол и противовоспалительные препараты нестероидного типа Трамадол.

Назначение препаратов для нормализации секреторных функций. Рекомендуется микротаблетированный или мини-микросферический Панкреатин. Автор Marina. Добавить комментарий Отменить ответ Ваш e-mail не будет опубликован.

Клиническая офтальмология. Медицинское обозрение. Представлены ключевые позиции панъевропейских клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронического панкреатита. Мать и дитя. В нашей базе более статей присоединяйтесь! Подписаться Условия использования Личный кабинет. Расширенный поиск. Гинекология 0. Педиатрия 0. РМЖ - Русский медицинский журнал. Follow rusmedjournal. О статье Резюме Abstract eng. Рубрика: Гастроэнтерология.

Авторы: Бордин Д. Современная панкреатология является динамично развивающейся отраслью гастроэнтерологии, что закономерно отражается на растущем числе национальных включая и Россию согласительных документов гайдлайнов по диагностике и лечению хронического панкреатита ХП , характеризующихся наличием противоречивых или неоднозначных рекомендаций. Для нивелирования подобных несоответствий впервые было принято решение о создании первого Европейского клинического протокола, составленного с соблюдением принципов доказательной медицины и содержащего научно обоснованные рекомендации по ключевым аспектам консервативного и хирургического лечения ХП.

Систематические обзоры научной литературы были составлены по предварительно сформулированным клиническим вопросам 12 междисциплинарными экспертными рабочими группами ЭРГ. Различные ЭРГ рассматривали вопросы этиологии ХП, инструментальной диагностики ХП с помощью методов визуализации, диагностики внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы ПЖ , хирургического, медикаментозного и эндоскопического лечения ХП, а также вопросы лечения псевдокист ПЖ, панкреатической боли, мальнутриции и питания, панкреатогенного сахарного диабета, оценивали естественное течение болезни и качество жизни при ХП.

Освещение основных положений этого консенсуса, более востребованных среди гастроэнтерологов, их анализ и необходимость адаптации к российской клинической практике явились целями написания данной статьи. Ключевые слова: хронический панкреатит, внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы, диагностика, лечение, препараты панкреатина. Для цитирования: Бордин Д.

Ключевые позиции панъевропейских клинических рекомендаций по диагностике и лечению хронического панкреатита в фокусе гастроэнтеролога. Evdokimov Modern pancreatology is a dynamically developing branch of gastroenterology, that naturally results in a growing number of national including Russia guidelines for the diagnosis and treatment of chronic pancreatitis CP , characterized by conflicting or ambiguous recommendations.

To compensate such inconsistencies there was taken a decision to make the first European clinical protocol, compiled with observance of the principles of the evidence-based medicine and containing scientifically grounded recommendations on key aspects of conservative and surgical treatment of CP.

Twelve interdisciplinary expert working groups EWG made systematic literature reviews on the pre-formulated clinical questions. Various ERGs considered the CP etiology, CP diagnostics tools using imaging techniques, diagnosis of pancreatic exocrine insufficiency, surgical, medical and endoscopic treatment, as well as issues of treatment of pancreatic pseudocysts, pancreatic pain, malnutrition and nutrition, pancreatogenic diabetes, natural history of disease and quality of life at CP.

The aims of writing this article were the coverage of the main provisions of this consensus, which are in demand among gastroenterologists, their analysis and the need to adapt them to Russian clinical practice. Key words: chronic pancreatitis, pancreatic exocrine insufficiency, diagnosis, treatment, pancreatin preparations. For citation: Bordin D. Эта тенденция была подхвачена региональными гастроэнтерологическими и панкреатологическими ассоциациями включая и Россию с целью создания большого числа национальных согласительных документов гайдлайнов по диагностике и лечению ХП [1—3].

В основном такие клинические рекомендации близки по своей сути, однако обращают на себя внимание варьирование по количеству положений и подходам к достижению консенсуса, наличие противоречивых или неоднозначных решений. Для нивелирования подобных несоответствий впервые было принято решение о необходимости создания международных клинических рекомендаций по диагностике и лечению ХП. Двенадцать междисциплинарных экспертных рабочих групп ЭРГ выполнили систематические обзоры научной литературы с целью получить ответы на предварительно сформулированный клинический вопрос.

Рекомендации классифицировались с использованием системы оценки, разработки и изучения рекомендаций, а ответы оценивались всей ЭРГ по дельфийскому методу в режиме онлайн. ЭРГ представили свои рекомендации в рамках ежегодной встречи Объединенной европейской гастроэнтерологической ассоциации в г. На этой однодневной интерактивной конференции были высказаны соответствующие комментарии и замечания, а каждая рекомендация была согласована путем подсчета голосов в ходе пленарного голосования Управление тестирования и оценки.

После заключительного раунда поправок, выполненных на основе этих замечаний, был составлен проект документа, который далее отсылался внешним рецензентам. Именно этой цели и посвящена настоящая статья, созданная для помощи в работе практикующим врачам. Поскольку невозможно в одной статье отразить всю информацию, проработанную и доложенную ЭРГ, ниже рассмотрены те вопросы и утверждения, которые наиболее актуальны в работе гастроэнтеролога, терапевта, врача общей практики.

Качество доказательной базы А — высокое, B — среднее, C— низкое. Что необходимо сделать для определения этиологии ХП у взрослых пациентов? Утверждение У пациентов с ХП необходимо собрать полный и подробный анамнез, выполнить лабораторные анализы и визуализирующие исследования GRADE 2C, высокая согласованность.

У пациентов с ХП повышен риск развития рака ПЖ. Наиболее распространенным фактором риска ХП является злоупотребление алкоголем, причем риск возрастает экспоненциально, и конкретный вид потребляемого алкоголя не имеет значения. Количество и продолжительность потребления алкоголя, необходимые для развития ХП, пока однозначно не установлены.

Курение является независимым фактором риска ХП и приводит к прогрессированию ХП, поэтому всем пациентам следует рекомендовать бросить курить [4, 5]. Генетические факторы также способствуют развитию ХП. Для диагностики ХП и попытки определения этиологии необходимо собрать полный анамнез жизни и болезни, провести клиническое обследование, включающее визуализирующие исследования и функциональные тесты. Этиологию ХП устанавливают после тщательного обследования пациента с учетом всех известных факторов риска, в т.

В соответствии с действующими согласованными рекомендациями следует исключить аутоиммунный панкреатит АИП , в т. К признакам АИП относят повышенный уровень сывороточного иммуноглобулина IgG4, наличие аутоантител к лактоферрину и карбоангидразе, а также типичные признаки АИП при использовании методик визуализации [8].

Повышают ли анатомические аномалии, например, расщепленная ПЖ pancreas divisum , риск ХП, пока остается предметом дискуссий; однако при наличии дополнительных факторов риска расщепленная ПЖ может привести к развитию ХП. Если этиологический фактор установить не удается, можно предложить генетический скрининг по вариантам в генах предрасположенности [4]. В недавних клинических рекомендациях ХП классифицировали по различным формам кальцифицирующий, обструктивный, аутоиммунный и бороздчатый groove pancreatitis.

Эта классификация основывается на клинических признаках, морфологических характеристиках и ответе на лечение. При кальцифицирующем ХП, к примеру, имеют место перилобулярный фиброз и разрушение ацинарного аппарата с воспалительной инфильтрацией клеток. Обструктивный ХП развивается как вторичный процесс вследствие разрушения части ПЖ с развитием блока и дистальной дилатации протока ПЖ, последующей атрофией ацинарных клеток и фиброза.

Характеристики АИП подробно обсуждаются ниже. Наконец, бороздчатый панкреатит поражает борозду между головкой ПЖ, двенадцатиперстной кишкой и желчным протоком. Вопрос Следует ли исключать диагноз АИП у всех пациентов с панкреатитом? Выделяют 2 типа АИП. При АИП 1-го типа сывороточный уровень IgG4 в большинстве случаев оказывается повышенным, а гистологическая картина соответствует лимфоплазмоцитарному склерозирующему панкреатиту ЛПСП с облитерирующим флебитом и перидуктулярным фиброзом.

При АИП 2-го типа сывороточный уровень IgG4 остается в пределах нормы, гистологически выявляются идиопатический протоково-концентрический панкреатит ИПКП и гранулоцитарные эпителиальные поражения. Важной особенностью АИП является хороший ответ на иммунносупрессивную терапию, своевременное назначение которой может способствовать нормализации экзокринной и эндокринной функций ПЖ [10]. Однако постановка диагноза АИП остается сложной задачей, поскольку у пациентов с этим заболеванием часто присутствует атипичная симптоматика [11].

Таким образом, АИП может лежать в основе любого воспаления ПЖ, следовательно, необходимо выполнить комплексную диагностику. Существует ли рекомендованная система классификации, которую следует использовать при определении этиологии заболевания? Оптимальная система классификации ХП с определением этиологии отсутствует, имеющиеся системы классифицирования необходимо изучить в рамках РКИ с конечными точками заболеваемости и смертности.

Системы классификации имеют большое значение для определения стратегий ведения пациентов, поскольку стратегия лечения не может основываться исключительно на типе и степени морфологических изменений в ПЖ, но должна включать результаты клинических, функциональных и визуализирующих исследований. К настоящему времени общепринятая система классификации не создана. Манчестерская классификация. Классификация АВС. Классификация Rosemont.

Манчестерская классификация использует методы визуализации и клинические признаки ХП [12]. Классификация АВС базируется на тех же положениях, что и Манчестерская классификация [13]. Классификация TIGAR-O включает 6 этиологических групп ХП: токсико-метаболического, идиопатического, генетического, аутоиммунного, обструктивного ХП и рецидивирующего острого панкреатита [16].

Может ли ХП протекать по-разному? Течение ХП и риск развития рака ПЖ значительно варьируют между разными этиологическими группами. Кальцификация, экзокринная и эндокринная недостаточность развиваются у пациентов с алкогольным и наследственным ХП после более короткого периода времени, чем при другой этиологии.

Отказ от потребления алкоголя позволяет снизить скорость прогрессирования заболевания, уменьшить панкреатическую боль [17, 18]. Курение признано независимым фактором риска развития ХП и кальцификации ПЖ [5]. При наследственном ХП риск развития аденокарциномы ПЖ возрастает в 69 раз, в то время как при другой этиологии — в 13 раз [20]. Риск развития аденокарциномы ПЖ не связан с генотипом [18], ранний дебют заболевания у этих пациентов и более продолжительное течение болезни являются основными причинами повышенного риска развития рака ПЖ.

Комбинация различных генетических факторов риска или прочих факторов риска, например, p ancreas divisum с генетическими мутациями [21] может увеличивать риск развития ХП. Следовательно, правильное определение этиологии заболевания врачом имеет важное значение.

Каков наилучший из всех метод визуализации для установления диагноза ХП? Метаанализ, посвященный получению сводных оценок чувствительности и специфичности различных методов визуализации, используемых для оценки ХП 42 исследования, пациента [22], показал, что эндо-УЗИ, ЭРХПГ, МРТ и КТ имеют сопоставимую высокую диагностическую точность при первоначальной диагностике ХП. ЭРХПГ сегодня не рассматривается в качестве диагностического исследования при ХП ввиду значимой инвазивности, локальной малодоступности, высокой стоимости.

Результаты метаанализа согласуются с опубликованными ранее немецкими клиническими рекомендациями S3 [23]. Какой метод является наиболее подходящим для выявления кальцинатов ПЖ? КТ-исследование является наиболее подходящим методом для обнаружения кальцинатов ПЖ, а для выявления микрокальцинатов предпочтительной считается КТ без контрастного усиления GRADE 2C, высокая согласованность. Кальцификация ПЖ — распространенное явление у пациентов с ХП.

Однако кальцификаты малого размера могут оказаться в тени контрастированной паренхимы ПЖ; таким образом, КТ в фазу без контраста может быть необходимым дополнением к КТ в портальную фазу с болюсным контрастным усилением для визуализации кальцинатов, пропущенных в более позднюю фазу.

Возможность выполнить количественную оценку экзокринной функции ПЖ, коррелирующую с тяжестью панкреатита [27]. Теоретическая возможность диагностики внутрипротоковой папиллярно-муцинозной опухоли ПЖ, что следует доказать в специально спланированных исследованиях.

УЗИ органов брюшной полости, как правило, является первым методом визуализации, применяемым у пациентов с болями в животе и при подозрении на ХП. УЗИ широко доступно в большинстве учреждений, в т.

Комментариев: 3

  1. Рафик:

    Вот и я так лично болею….почти сутки температура под 40, таблетки не пью совсем, только питье. Утром просыпаюсь нормально, температуры как и не было. И ни каких признаков болезни. Дети и родственники, конечно, в шоке.

  2. izuminka_plus:

    Думаю лучше всего обратиться к дерматологу и всей семьей устранять проблему, ну и соблюдать личную гигиену, не одевать чужую обувь и носки, все должно быть индивидуально. У моего отца был грибок, ему помогла мазь ламизил, он нам не раз говорил о том, чтобы мы не одевали его тапочки, шлепки и т. п.

  3. Luba:

    Спасибо. Мне нравятся. Ваши публикации.