Диф диагностика желудочно кишечных кровотечений

Желудочно-кишечные кровотечения возникают как осложнения многих заболеваний и нередко представляют опасность для жизни больного. Из наиболее частых причин развития кровотечений, встречающихся в практике врача-терапевта, следует выделить язвы желудка и двенадцатиперстной кишки любой этиологии.

Дорогие читатели! Наши статьи рассказывают о типовых способах решения проблем со здоровьем, но каждый случай носит уникальный характер.

Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему - начните с программы похудания. Это быстро, недорого и очень эффективно!


Узнать детали

Дифференциальная диагностика желудочно-кишечных кровотечений

To browse Academia. Skip to main content. By using our site, you agree to our collection of information through the use of cookies.

To learn more, view our Privacy Policy. Log In Sign Up. ЖКК Дифференциальная диагностика. Анжелика Арутюнян. К настоящему времени можно насчитать более заболеваний органов желудочно- кишечного тракта, которые могут осложняться кровотечением.

Кроме того, их клинические проявления могут быть симулированы заболеваниями органов дыхания, системы крови, заболеваниями сосудов. Наиболее часто кровотечения возникают в начальных отделах желудочно-кишечного тракта пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка. На втором месте по частоте стоят заболевания толстой кишки. В тонкой кишке кровотечения возникают редко. Основные причины желудочно-кишечных кровотечений. Начальный отдел желудочно-кишечного тракта пищевод, желудок, двенадцатиперстная кишка.

Язвы желудка и двенадцатиперстной кишки острые и хронические. Геморрагический гастрит, гастродуоденит. Синдром Маллори-Вейсса. Варикозное расширение вен пищевода и кардии. Острый панкреатит. Опухоли пищевода и желудка. Синдром Рандю-Ослера-Вебера.

Синдром Банти. Тонкая кишка. Дивертикул Меккеля. Воспалительные заболевания, болезнь Крона. Бактериальный энтероколит. Опухоли гемангиомы, невриномы, лейомиомы, саркомы.

Толстая кишка. Специфические и неспецифические колиты. Паразитарные колиты амебиаз. Дивертикулез дивертикулит. Полипы и полипоз. Тромбоз мезентериальных сосудов. В последнее время все более частой причиной является геморрагический гастрит гастродуоденит. В ряде случаев этих реакций может быть достаточно для компенсации утраченных функций и обеспечения дальнейшей жизнедеятельности. В большинстве же случаев возникает необходимость коррекции и стимуляции этих реакций с использованием различных способов лечения.

В патогенезе пищеводно-желудочно-кишечных кровотечений имеют значение следующие синдромы. Нарушение циркуляторного гомеостаза Основой изменений в системе кровообращения является несоответствие между емкостью сосудистого русла и объемом циркулирующей крови. Гиповолемия и последующее снижение тканевой перфузии вызывают ряд гомеостатических ответов, наиболее важный из которых включает стимуляцию альфа- и бета-адренорецепторов с помощью адреногормонов, что приводит к тахикардии и уменьшению объема периферического сосудистого русла.

Емкость сосудистого русла уменьшается вследствие спазма артериол и венул. Эта реакция развивается очень быстро вслед за снижением артериального давления и вначале удерживает его на достаточном уровне феномен централизации кровообращения.

При недостаточной компенсации развивается стойкая артериальная гипотензия. Степень снижения АД зависит не только от объема, но и от темпа кровотечения. При кровотечениях снижается центральное венозное давление ЦВД , что свидетельствует о нарушениях кардиодинамики.

Снижение сердечного выброса является причиной уменьшения органного кровотока, прежде всего, в бассейнах почечных, брыжеечных, печеночной артерий, в сосудах конечностей. Головной мозг и сердце вначале сохраняют нормальное кровоснабжение за счет централизации кровообращения. Но при быстрой и массивной кровопотере возникают изменения в миокарде и головном мозге. По данным ЭКГ регистрируется гипоксия миокарда. При тяжелой кровопотере, особенно при геморрагическом шоке, развивается сердечная недостаточность.

Страдает печеночный кровоток. Развивающаяся гипоксия печени приводит к снижению белковообразующей, углеводной, пигментной, антитоксической и мочевинообразующей функций печени. Наблюдается гиперферментемия и тяжелые морфологические изменения печени в виде жирового и зернистого некрозов гепатоцитов.

Массивная кровопотеря приводит к серьезным изменениям почечного кровотока. Происходит перераспределение кровотока из коркового слоя в мозговой. Оно осуществляется по типу юкстамедуллярного шунта вследствие спазма междольковых артерий и афферентных артериол клубочков с сохранением интенсивного кровотока в сосудах кортикомедуллярной зоны.

Развивающаяся ишемия почек усиливает секрецию ренина. Происходит ангиотензивная стимуляция образования альдостерона. Эти гуморальные факторы еще более усиливают вазоконстрикцию. В результате развивается острая почечная недостаточность. Компенсаторные реакции на кровопотерю в системе кровообращения определяются уже упоминавшейся периферической вазоконстрикцией, а также аутогемодилюцией.

Периферическая вазоконстрикция играет ведущую роль в централизации кровообращения. Соотношение между сопротивлениемв пре- и посткапиллярных сосудах увеличивается, особенно в скелетных мышцах.

В результате, значительно снижается капиллярное давление. Эти сосудистые реакции реализуются при участии симпатико- адреналовой системы.

Чем ниже уровень артериального давления, тем больше повышается содержание катехоламинов в крови. Немедленно после кровопотери уровень адреналина в крови повышается в раз. Эта стимуляция обусловлена влиянием кровопотери на барорецепторы. Вазоконстрикция, наряду с защитными свойствами, обусловливает и патологические процессы. Во всех случаях она приводит к гипоксии тканей с развитием ацидоза. Аутогемодилюция направлена на восполнение дефицита объема циркулирующей крови.

В результате снижения среднего капиллярного давления происходит переход тканевой жидкости в сосудистое русло в основном — из массива скелетных мышц.

В дальнейшем этому же способствует снижение давления в центральных артериях и венах. Большое значение в развитии аутогемодилюции имеет повышенный выброс в кровь при кровопотере альдостерона и глюкокортикоидов, которые влияют на тонус и проницаемость стенок сосудов.

В итоге аутогемодилюции нормализуется гемодинамика, но остается низкой концентрация белков крови, для восстановление которых печенью требуется несколько дней. Если потери белков своевременно не возмещаются, жидкость начинает перемещаться из сосудистого русла обратно в тканевые массивы вплоть до появления периферических отеков , что свидетельствует о недостаточности компенсации.

Нарушения микроциркуляции. Декомпенсация микроциркуляции при кровопотере характеризуется: 1. Застоем крови в терминальном сосудистом русле, особенно, в мелких венулах; 2.

Невозможностью поддерживать кровяное давление; 3. Снижением капиллярного кровотока, резистентным к переливаниям крови; 4. Снижением кислородного насыщения рО2 крови и тканей печень, почки, органы желудочно-кишечного тракта с выраженными метаболическими нарушениями; 5. Постепенным повышением гематокрита; 6. Накоплением в крови вазотоксических веществ. Дыхательные расстройства.

Кровопотеря, приводящая к уменьшению сердечного выброса, сопровождается снижением легочного кровотока. Давление в легочной артерии уменьшается вместе с системным давлением. Эластичность легких снижается, сопротивление воздушных путей возрастает.

При быстрой кровопотере часто наблюдается гипервентиляция, приводящая к временному увеличению артериального рН и уменьшению артериального рСО 2. Гипервентиляция обусловлена хеморецепторными влияниями и незначительным участием барорецепторного механизма. При значительной кровопотере увеличение частоты дыхания не может компенсировать потерь дыхательного объема легких и развивается дыхательная недостаточность.

Редуцированный легочный кровоток приводит к уменьшению вентиляции и далее к снижению рО2 крови и гиперкапнии. Развивается ацидоз, который носит смешанный характер респираторный и метаболический.

Шунтирование венозной крови в артериальную, происходящее в ответ на снижение объема крови и обеспечивающее ее более быстрый кругооборот, еще более снижает артериальный рО2.

Нарушения в системе крови. Кровопотеря всегда характеризуется возникновением дефицита форменных элементов крови. В первые часы от момента начала кровотечения существенных изменений показателей крови при относительно небольшом объеме кровопотери может и не быть. В результате аутогемодилюции эти относительные показатели еще более снижаются в ближайшие часов.

Такие показатели крови, как концентрация эритроцитов, уровень гемоглобина и гематокрит, являются маркерами, позволяющими судить о степени кровопотери и ее компенсации. Развивающееся в ответ на кровопотерю повышение активности костномозгового кроветворения приводит к восполнению дефицита эритроцитов лишь спустя недели.

Из данной подрубрики исключены: - Острый геморрагический гaстрит K

1. Дифференциальная диагностика желудочно-кишечных кровотечений.

Из данной подрубрики исключены: - Острый геморрагический гaстрит K Также используют Шкалу оценки и прогноза состояния больного с кровотечением из верхних отделов желудочно-кишечного тракта - Glasgow-Blatchford score GBS. Оценка рассчитывается по следующей таблице:.

Версия для печати. Мобильное приложение "MedElement". Кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта ЖКТ. Кровотечение из нижних отделов ЖКТ: - явное; - скрытое оккультное. Механизм развития желудочно-кишечного кровотечения зависит от вызвавшей его причины. Основные причины кровотечений из нижних отделов ЖКТ:. При артериальном пищеводном кровотечении наблюдается рвота с примесью неизмененной крови. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода зачастую профузное Профузный - обильный, сильный о кровотечении, поносе.

Мелена в большинстве случаев появляется не ранее, чем через 8 часов после начала кровотечения, при кровопотере более чем 50 мл. В случае ускоренного менее 8 часов транзита содержимого по кишечнику и кровопотере свыше мл, с калом может выделиться алая кровь гематохезия. В некоторых случаях больные сообщают о наличии периодически возникающих кишечных кровотечений только при тщательном расспросе. Редко встречаются массивные кровотечения из нижних отделов ЖКТ, которые сопровождаются гиповолемией Гиповолемия син.

Диагностическое значение имеет цвет выделяющейся крови. При локализации источника кровотечения проксимальнее ректосигмоидного отдела кровь бывает более или менее равномерно перемешана с калом. Массивное кишечное кровотечение без боли может возникать при дивертикулезе кишечника, телеангиоэктазиях Телеангиэктазия - локальное чрезмерное расширение капилляров и мелких сосудов.

Другие клинические симптомы, сопутствующие кишечным кровотечениям и имеющие важное диагностическое значение: 1. Для хронических воспалительных заболеваний кишечника характерны: лихорадка, артрит, афтозный стоматит, узловатая эритема, первичный склерозирующий холангит Холангит - воспаление желчных протоков.

Диагностика кровотечения из верхних отделов ЖКТ 1. Оценка диагностика кровопотери Тяжесть желудочно-кишечного кровотечения в первые часы его развития оценивается по изменениям артериального давления, выраженности тахикардии, дефициту объема циркулирующей крови ОЦК.

Шкала Рокалла для определения степени риска при кровотечениях из верхнего отдела ЖКТ. Для оценки риска производится простое суммирование баллов. Инструментальная диагностика. Процедура выполняется в как можно более ранние сроки в течение 4 часов с момента диагностики кровотечения после стабилизации гемодинамики. Эндоскопические изменения позволяют судить также и о риске ранних рецидивов кровотечения. При неудаче ФГДC выполняют ангиографию или сцинтиграфию.

Диагностика кровотечений из нижних отделов ЖКТ. Установление факта кровотечения и оценка степени его тяжести см. Колоноскопия используется для оценки состояния больных с небольшим или умеренным кровотечением из нижних отделов ЖКТ. Возможно выявление большинства патологических изменений в толстой кишке включая ангиодисплазию и излечение пациента с помощью полипэктомии или электрокоагуляции.

В случае, когда активное кровотечение продолжается, возможно проведение артериографии с целью локализации места кровотечения и локального введения сосудосуживающих средств. Данный метод полезен при диагностике кишечных кровотечений, связанных с дивертикулезом и ангиодисплазией. Сканирование с помощью радиоактивных эритроцитов является более чувствительным методом, чем артериoграфия, и может использоваться при обследовании больных с менее тяжелыми кровотечениями.

В связи с этим рекомендуется отложить рентгенологические исследования с контрастированием барием по меньшей мере на 48 часов после прекращения активного кровотечения. МРТ, КТ применяются по показаниям подозрение на аорто-кишечные фистулы и т. Анализ рвоты и кала на скрытую кровь. Определение группы крови и резус-фактора. Общий анализ крови для выявления степени анемии, определение количества тромбоцитов. Биохимическре исследование крови. Заглатывание крови вследствие легочных кровотечений или кровотечений из ротовой полости.

Мелена новорожденных. Заглатывание материнской крови новорожденными. Окраска рвотных масс и кала пищевыми красителями. Алгоритм терапии зависит от наличия или отсутствия признаков шока. Клинические признаки шока: - признаки нарушения периферического кровообращения; - тахикардия пульс более уд. При умеренно выраженных кровотечениях проводят консервативную терапию в соответствии с заболеванием, вызвавшим кровотечение. Резекцию пораженного участка осуществляют при возникновении осложнений инфаркт кишки, перитонит.

Прогноз зависит от многих факторов. Смертность колеблется в широких пределах. В США в период с г. В экстренном порядке в отделение хирургии или интенсивной терапии.

У лиц с повышенным риском возникновения гастропатии Гастропатия - общее название заболеваний желудка. Лекарственное вещество, уменьшающее секрецию желудочной соляной кислоты путем блокирования протонного насоса в обкладочных париетальных клетках желудочных желез. Профилактикой кровотечений при варикозном расширении вен пищевода является своевременное проведение шунтирующих операций трансъюгулярного внутрипеченочного портосистемного шунтирования или склерозирующей терапии.

Источники и литература Внутренние болезни по Тинсли Р. Фаучи Э. Национальное руководство. Научно-практическое издание, стр Лонгмор М. Если вы не являетесь медицинским специалистом: Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.

Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement МедЭлемент ", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов. Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом.

Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача. Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Язвенная болезнь. Другие причины. Показатель шокового индекса ШИ. Степень тяжести. Объем кровопотери в литрах. Сопутствующая патология. Хроническая сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца. Почечная недостаточность, печеночная недостаточность, рак с наличием метастазов. Эндоскопическая картина. Синдром Мэллори-Вейса.

Язвы, эрозии и другие нераковые источники кровотечения. Злокачественные источники кровотечения опухоли, малигнизированные полипы. Состояние гемостаза. Кровотечения нет. Кровь в просвете, сгусток крови на поверхности дефекта, пульсирующая струя крови. Количество баллов. Критерии Глазго-Блэтчфорд. Оценочный балл. Систолическое артериальное давление мм рт.

Другие маркеры. Мелена дегтеобразный стул. Потеря сознания. Заболевания печени. Сердечная недостаточность.

144. Диф. диагноз при желудочно-кишечном кровотечении

Кровотечения также могут быть А внутрипросветные — в просвет полых органов ЖКТ с выделением крови наружу с рвотными массами или испражнениями, б внутриорганные — в ткань печени, поджелудочной железы, В полостные — в полость брюшины, перикарда, плевры, при которых выделения крови наружу не происходит. А признаки кровотечения из верхних отделов ЖКТ — Кровавая рвота hematemesis — Может быть свежей ярко-красной кровью, темной кровью со сгустками или "кофейной гущей"; красная кровь разных оттенков, как правило, свидетельствует о массивном кровотечении в желудке или о кровотечении из вен пищевода; при этом следует дифференцировать кровотечение из ЖКТ от легочного — см.

Кровотечения из нижних отделов ЖКТ также могут сопровождатся меленой при: 1 достаточном количестве измененной крови, чтобы сделать стул черным; 2 не слишком сильном кровотечении; 3 замедленной перистальтике кишки, чтобы хватило времени для образования гематина. Подтверждающие критерии кровотечений из верхних отделов ЖКТ: аспирация крови через назогастральный зонд; наличие гиперреактивных кшиечных шумов; повышение содержания азотистых соединений в крови креатинина, мочевины.

При массивном кровотечении из верхних отделов ЖКТ кровь не успевает превратиться в мелену и выделяется в малоизмененном виде. Клещевой лайм-бореллиоз болезнь Лайма — зоонозное природно-очаговое инфекционное полисистемное заболевание с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, характеризующееся наличием кольцевидной эритемы в месте внедрения возбудителя, поражением нервной системы, сердца и суставов, стадийным.

Пищевые токсикоинфекции ПТИ — группа острых инфекционных болезней, обусловленных употреблением пищевых продуктов, контаминированных патогенными и условно-патогенными МБ, в которых они размножились и накопились их токсины.

Этиология: условно-патогенные микробы, способные продуцировать. Функциональная желудочная диспепсия — симптомокомплекс, включающий боли или ощущение дискомфорта, чувства переполнения в эпигастральной области, раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, рвоту, изжогу или срыгивание, непереносимость жирной пищи, но при этом. Главная Терапия Экзамен Причины кровотечений из нижнего отдела ЖКТ: — ангиодисплазии тонкой и толстой кишки — дивертикулез кишечника в том числе Меккелев дивертикул — опухоли и полипы тонкой и толстой кишки — хронические воспалительные заболевания кишечника — инфекционные колиты — туберкулез кишечника — геморрой и анальные трещины — инородные тела и травмы кишечника — аортокишечные свищи — гельминтозы Подходы к дифференциальной диагностике кровотечений ЖКТ : А признаки кровотечения из верхних отделов ЖКТ — Кровавая рвота hematemesis — Может быть свежей ярко-красной кровью, темной кровью со сгустками или "кофейной гущей"; красная кровь разных оттенков, как правило, свидетельствует о массивном кровотечении в желудке или о кровотечении из вен пищевода; при этом следует дифференцировать кровотечение из ЖКТ от легочного — см.

Кровотечения из нижних отделов ЖКТ также могут сопровождатся меленой при: 1 достаточном количестве измененной крови, чтобы сделать стул черным; 2 не слишком сильном кровотечении; 3 замедленной перистальтике кишки, чтобы хватило времени для образования гематина Подтверждающие критерии кровотечений из верхних отделов ЖКТ: аспирация крови через назогастральный зонд; наличие гиперреактивных кшиечных шумов; повышение содержания азотистых соединений в крови креатинина, мочевины. Диагностика причин кровотечения из верхних отделов ЖКТ: — анамнез указание на явзенную болезнь в прошлом, эпизоды ЖКК в прошлом, прием НПВС, антикоагулянтом, сопутствующие заболевания — цирроз печени, коагулопатии, злоупотребление алкоголем и др.

При массивном кровотечении из верхних отделов ЖКТ кровь не успевает превратиться в мелену и выделяется в малоизмененном виде Диагностика причин кровотечения из нижних отделов ЖКТ: — анамнез характер крови в каловых массах: если кровь перемешана с каловыми массами, источник расположен высоко, если выделяется в относительно малоизменненном виде в конце дефекации — низкорасположенные кровоточащие опухоли, геморроидальные узлы и т.

Назад VIII. Категория Терапия Экзамен. Терапия Экзамен. Системный клещевой Лайм-боррелиоз Клещевой лайм-бореллиоз болезнь Лайма — зоонозное природно-очаговое инфекционное полисистемное заболевание с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, характеризующееся наличием кольцевидной эритемы в месте внедрения возбудителя, поражением нервной системы, сердца и суставов, стадийным.

Пищевые токсикоинфекции Пищевые токсикоинфекции ПТИ — группа острых инфекционных болезней, обусловленных употреблением пищевых продуктов, контаминированных патогенными и условно-патогенными МБ, в которых они размножились и накопились их токсины. Функциональная желудочная диспепсия и хронический гастрит Функциональная желудочная диспепсия — симптомокомплекс, включающий боли или ощущение дискомфорта, чувства переполнения в эпигастральной области, раннее насыщение, вздутие живота, тошноту, рвоту, изжогу или срыгивание, непереносимость жирной пищи, но при этом.

Желудочно-кишечное кровотечение — истечение крови из эрозированных или поврежденных патологическим процессом кровеносных сосудов в просвет пищеварительных органов. Источник желудочно-кишечного кровотечения устанавливается в ходе данные ФГДС, энтероскопии, колоноскопии, ректороманоскопии, диагностической лапаротомии.

Дифференциальный диагноз при желудочно-кишечном кровотечении

Category: medicine. Similar presentations:. Острые желудочно-кишечные кровотечения. Современные принципы диагностики и лечения. Острые пищеводно-желудочно-кишечные кровотечения. Дифференциальный диагноз при желудочно-кишечном кровотечении. Определение Желудочно-кишечными кровотечениями называют те кровотечения, которые происходят в просвет желудочно-кишечного тракта.

Это важно помнить для того, чтобы не путать их с кровотечениями, источником которых являются органы ЖКТ, но излияние крови происходят в брюшную полость. Такие кровотечения будут называться полостными, например, при тупой травме живота, разрыве кишечника, проникающих ранений в брюшную полость. Разграничение между ними проходит на уровне связки Трейца. Эпидемиология Кровотечения из верхнего отдела ЖКТ насчитывает от 50 до на , взрослых в год.

Jairath, Vipul, ed. Cochrane database of systematic reviews Online 9 : CD PMID Westhoff, John March Emergency Medicine Practice. World journal of gastrointestinal pathophysiology. Этиология Синдром желудочно-кишечных кровотечений разной тяжести возникает как осложнение различный заболеваний, которых насчитывают более Вrасу W. Наиболее частыми причинами кровотечений из нижнего отдела ЖКТ по А. В отличие от кровотечений из верхних отделов ЖКТ, большинство кровотечений из нижних отделов ЖКТ скрытые или незначительные, непостоянные и не требуют госпитализации.

Клиника Гиповолемия Кровавая рвота Алая кровь при дефекации, стул угольно-черного цвета мелена 9. Гиповолемия Гиповолемия состояние несоответствия объема циркулирующей крови емкости сосудистого русла. Это приводит к гиповолемическому шоку вследствие ухудшения перфузии жизненно важных органов, нарушения микроциркуляции и гибели клеток.

Обморо Коллапс Шок Однако, гиповолемия может возникать и при неповрежденных кровеносных сосудах, за счет потери жидкой части крови, когда плазма уходит из сосудистого русла в окружающие ткани, вызывая в них отек, или с испражнениями при острой диарее, или неукротимой рвоте, а также по другим причинам. Приведенные показатели необходимо оценивать в комплексе с клиническими проявлениями кровопотери.

На основании оценки некоторых из названных показателей и состояния больных В. Стручковым и соавт. Больные со II-IV степенями тяжести кровопотери нуждаются в проведении инфузионной терапии перед началом диагностических и лечебных манипуляций. В г. Альговер и Бурри предложили формулу для расчета так называемого шокового индекса индекса Альговера , характеризующего тяжесть кровопотери: соотношение ЧСС и систолического АД.

При отсутствии дефицита ОЦК шоковый индекс равен 0,5. Кровавая рвота Hematemesis Рвота с кровью обычно отмечается при кровопотере более мл и всегда сопровождается меленой. Впрочем, в последнем случае рвота кофейной гущи может одновременно содержать и неизменённую кровь, что указывает на низкий уровень кислотности в желудке больного.

Бурый цвет кровь приобретает при взаимодействии гемоглобина с соляной кислотой, поэтому при массивном кровотечении на фоне низкой кислотности кровь не успевает полностью окислиться и рвота имеет смешанный характер.

От желудочного кровотечения следует отличать легочное! Однако, необходимо учитывать, что наличие крови в ЖКТ может быть связано с заглатыванием ее при легочном кровотечении опухоли бронхов, туберкулез легких, бронхиты и бронхоэктазии, эхинококк и нагноительные поражения легких , инфаркте миокарда или повреждениях сосудов носа и полости рта.

Однако, встречается и обратная картина, когда профузное кровотечение в желудке и особенно в пищеводе с последующей кровавой рвотой иногда приводит к тому, что кровь переполняющая рот и нос частично аспирируется, а затем откашливается, проявляясь кровохаркиванием. Мелена и гематохезия Кровавый стул гематохезия , как правило, свидетельствует о локализации источника кровотечения в нижних отделах пищеварительного тракта, хотя при массивном кровотечении из верхних отделов кровь иногда не успевает превратиться в мелену и может выделяться в малоизмененном виде Дегтеобразный липкий зловонный стул мелена , возникающий в результате реакции крови с соляной кислотой, перехода гемоглобина в солянокислый гематин и разложения крови под действием кишечных ферментов, - признак кровотечения в верхних отделах ЖКТ.

Однако могут быть исключения. Кровотечения из тонкой и даже из толстой кишки также могут сопровождаться меленой, но при наличии 3 условий: 1 достаточное количество измененной крови, чтобы сделать стул черным; 2 не слишком сильное кровотечение; 3 замедленная перистальтика кишки, чтобы хватило времени для образования гематина.

Лабораторные методы диагностики При подозрении на желудочно-кишечное кровотечение целесообразно назначить пациенту общий анализ крови: необходимо провести общий анализ крови с целью первичной диагностики постгеморрагической анемии, характерными признаками которой являются: эритроциты, Hb, Tr, Ht — снижаются. СОЭ - повышается. Гемоглобин косвенно отражает величину кровопотери, но является довольно непостоянной величиной. Гематокритное число достаточно точно соответствует кровопотере, но не сразу, так как в первые часы после кровотечения пропорционально уменьшаются объемы как форменных элементов, так и плазмы крови.

И только после того, как экстравоскулярная жидкость начнет проникать в кровяное русло, восстанавливая ОЦК, гематокрит падает. Хорошим подспорьем может стать направление больного на кровь проба Грегерсена. Эндоскопическое исследование Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и перстной кишки рекомендуется в течении 24 часов и может использоваться как метод диагностики, так и с целью лечения. Фиброгастродуоденоскопия позволяет не только установить достоверность кровотечения из верхних отделов ЖКТ, но и уточнить его причину и локализацию, оценить тяжесть и прогнозировать вероятность его рецидива.

Единственным противопоказанием для проведения исследования при профузных кровотечениях является агональное состояние больного. Капсульная эндоскопия Метод обследования желудочно-кишечного тракта с помощью миниатюрной капсулы со встроенной видеокамерой, которую пациент проглатывает как обычную таблетку.

Это современный, безопасный и комфортный метод обследования. Инструментальные методы диагностики Для диагностирования желудочно-кишечного кровотечения хронической формы проводят контрастную рентгенографию. Исследование дает картину состояния стенок пищеварительного тракта с выявлением возможных язв, грыж и прочих патологических состояний.

При сосудистых нарушениях в порядок обследования подключают ангиографию. Для более полноценной клинической картины в случаях возможных осложнений проводят радиоизотопное сканирование и магнитно-резонансную томографию, если лечебное учреждение располагает аппаратурой данного класса. Кровотечения при заболеваниях пищевода 1. Клиника: изжога, боли за грудиной, рефлекторная стенокардия, дисфагия, кровотечения не часты.

Диагностика — эзофагоскопия. Варикозное расширение вен пищевода при портальной гипертензии Варикозное расширение вен пищевода и желудка при циррозах печени портальная гипертензия, коллатерали.

Клиника: увеличенная пролная печень, спленомегалия, расширение вен передней брюшной стенки, геморроидальных вен. Кровотечение — остро, массивное, — рвота со сгустками крови, затем обильный дегтеобразный зловонный стул — мелена.

После кровотечения — признаки печеночной недостаточности желтуха, печеночный запах изо рта, асцит нарастает. Диагностика — фиброэзофагогастроскопия, гематокрит, коагулограмма, функция печени билирубин, щелочная фосфатаза, АЛТ, глюкоза, белковые фракции.

Small to moderate sized esophageal varices in a 69 year-old woman with cryptogenic cirrhosis Esophageal varices in a 74 yearold man with alcoholic cirrhosis. Рак пищевода Дисфагия, истощение, срыгивание пищи с примесью крови или массивные фатальные геморрагии. Диагностика — рентгеновские методы и эзофагоскопия. Squamous Cell Carcinoma Partially obstructing proximal esophageal mass in a 77 year-old man with dysphagia and weight loss Esophageal Adenocarcinoma 77 year-old man with dysphagia, found to have an ulcerated, constricting tumor of the distal esophagus.

Kaposi Sarcoma Raised, slightly violet colored lesions in the midesophagus of a year-old man with the acquired immune deficiency syndrome. Kaposi lesions were also seen in the colon. Кровавая рвота, затем мелена, часто находят хронический гастрит и ГПОТ. Диагностика — фиброэзофагогастроскопия. Спонтанный разрыв пищевода, синдром Бурхаве Boerhaave Редкое заболевание, после переедания, рвоты, кашля, эпиприступа, при родах — разрыв пищевода рядом с кардией, полный или частичный. Есть мнение, что это то же заболевание, что и синдром Маллори-Вейса.

Клиника: острая боль за грудиной и дисфагия, бледность, холодный липкий пот, потеря сознания. Затем — превмо- и гидропневмоторакс, подкожная эмфизема, гнойный медиастинит. Boerhaave Syndrome Диагностика — рентгеновские методы. Кровотечения при заболеваниях желудка и перстной кишки 2. Язвенная болезнь В фазе обострения — из острой язвы и из хронической, обильное кровотечение при каллезных язвах малой кривизны желудка, при пенетрирующих язвах.

Клиника: неожиданно, часто вечером или ночью, если были боли — они прекращаются симптом Бергманна , появляются признаки коллапса. Кровавая рвота, мелена, резкая слабость, бледность кожи и слизистых, страх смерти. Острые симптоматические язвы желудка При сердечной недостаточности, инфаркте миокарда, травматическом шоке, уремии, ожоговой болезни, лейкозах. Лекарственные язвы НПВП, кортикостероиды, цитостатики даже посте однократного приема. Язвенная болезнь, алкоголь — усиливают вероятность кровотечения.

Клиника: неожиданный коллапс, рвота кровью, мелена. Диагностика — фиброгастроскопия, исследование крови. Рецидивирующая пептическая язва после операций по поводу язвенной болезни Те же симптомы, что и до операции, сильная изжога, язвы в культе или соустье. Bleeding Gastric Ulcer Case 1: 77 year-old man presented with acute hematemesis vomiting blood.

Case 2: 72 year-old woman with hematemesis. Endoscopy demonstrated a small ulcer with bleeding from the edges, but no visible vessel. Biopsies were positive for Helicobacter pylori. Case 3: 71 year-old man with hematemesis.

Endoscopy revealed a 2 cm ulcer with pulsatile, aterial bleeding. Control of bleeding was achieved by injecting the vessel with epinephrine, followed by bipolar electrocautery. Эрозивный геморрагический гастрит и дуоденит Часто у злоупотребляющих алкоголем, больных лейкозами, почечной и сердечной недостаточностью, часто в пилороантральном отделе и луковице перстной кишки, после физического напряжения, натуживания — кровотечение. Gastritis with Bleeding 37 year-old woman with hematemesis vomiting blood.

Endoscopy demonstrated inflammation with prominent erosions in the gastric body left and diffuse bleeding from inflammation in the gastric fundus, seen on retroflexion right. Доброкачественные опухоли желудка Клиника и диагностика те же. Adenomatous Gastric Polyp Prepyloric antral polypoid lesion in a 45 year old woman undergoind endoscopy for abdominal pain and anemia.

Желудочно-кишечное кровотечение неуточненное (K92.2)

Техника резекций желудка. Верхне-срединным разрезом вскрывают брюшную полость и осматривают желудок и ДПК.

Иногда для обнаружения язвы вскрывают сальниковую сумку, рассекая желудочно-ободочную связку ЖОС , и даже производят гастростомию с последующим зашиванием раны желудка. Определяют объе Важнейшая задача врача, заподозрившего прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, - организация скорейшей госпитализации больного в хирургическое отделение. При тяжёлом состоянии пациента и признаках шока проводят инфузионную терапию, применяют сосудосуживающие препараты, осуществляют инг Лечение ОЖКК является одной из трудных и сложных проблем, так как они встречаются достаточно часто и не всегда бывает возможным выяснить причину и правильно выбрать способ лечения.

Больного с ОЖКК после обязательной госпитализации в стационар последовательно подвергают комплексу диагностических и ле Оперативные доступы.

Для подхода к желудку и ДПК наиболее распространены верхний срединный, парамедианный, трансректальный, параректальный и косой разрезы. Высокая послеоперационная летальность, большой процент неудовлетворительных результатов после резекции желудка, особенно по методу Бильрот-II, являлись причиной изыскания менее травматических и лучших по функциональным результатам операций.

Полип желудка ПЖ является доброкачественной фиброэпителиальной опухолью. Среди предраковых заболеваний желудка полипы занимают одно из важных мест. Чаще встречаются у людей в возрасте лет, причем у мужчин в раза чаще, чем у женщин. Успех лечения острого ЖКК в значительной степени зависит от раннего установления диагноза и оценки тяжести кровотечения, что затруднено в первые часы после кровотечения у той части больных, у которых еще не появились явные признаки ЖКК: наличие крови в рвотных массах и кале.

Поэтому при первичном ос Раздел медицины: Абдоминальная хирургия. Дифференциальная диагностика желудочно-кишечных кровотечений 0. Поэтому при первичном осмотре больного с низким АД и частым пульсом врач должен быстро, на основании скудных данных жалобы, анамнез, осмотр больного провести дифференциальную диагностику.

Остро развившиеся и нарастающие гемодинамические нарушения являются основным отправным показателем в проведении дифференциального диагноза. Патологической основой этих нарушений является остро возникшая гиповолемия, то есть несоответствие объема циркулирующей крови емкости сосудистого русла.

Это приводит к гиповолемическому шоку вследствие ухудшения перфузии жизненно важных органов, нарушения микроциркуляции и гибели клеток. Чем больше потеря крови, тем более выраженной будет гиповолемия. Однако, она может возникать и при неповрежденных кровеносных сосудах, за счет потери жидкой части крови, когда плазма уходит из сосудистого русла в окружающие ткани, вызывая в них отек, или с испражнениями при острой диарее, или неукротимой рвоте, а также по другим причинам. Следовательно, дифференциальная диагностика должна проводиться между следующими состояниями, которые сопровождаются гиповолемией и дефицитом ОЦК: - токсический шок; - анафилактический шок; - кардиогенный шок; - травматический шок; - гемморагический шок.

Объединяют их общие клинические проявления: бледность кожных покровов и видимых слизистых оболочек, холодные кожные покровы, беспокойное поведение больного, одышка, частый малый пульс, снижение уровня АД, уменьшение ОЦК и сердечного выброса, плохое кровоснабжение периферических тканей, снижение диуреза, иногда потеря сознания. Клинический симптомо-комплекс, включающий лихорадку гектического типа, сопровождающуюся ознобами, повышенную потливость, общую слабость, головную боль, нередко одышку, токсический понос, боли в области сердца, прогрессирующую анемию, позволяют заподозрить септический шок, исключив диагноз геморагического шока.

Такое мнение подтверждается наличием нередко увеличенной селезенки, характерных эмболических и ишемических проявлений со стороны различных органов очаговый гломерулонефрит, гнойный перикардит, плеврит , а также соответствующими изменениями в крови выраженный нейтрофильный лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, анемия.

Проявление анафилактического шока, несмотря на возможное разнообразие его манифестации, имеет свои особенности. После поступления антигена в организм, развитию развернутой клинической картины в большинстве случаев предшествует продромальный период, который проявляется беспокойством больного с выраженным чувством страха, головной болью, шумом в ушах, чувством жара, гиперемией и зудом кожи, уртикарной сыпью, нередко отеком Квинке, спастическим кашлем, учащением дыхания, сердцебиением, а затем резким сниженем АД, анурией.

Чем короче продромальный период мин. Выключается сознание, пульс на магистральных артериях не определяется, отсутствует дыхание. Кожные проявления могут отсутствовать или проявляться через минут. Обычно вначале возникают расстройства дыхания, а затем нарушения гемодинамики и функций ЦНС.

Анафилактический шок может протекать по нескольким вариантам: астматический - обусловлен спазмом дыхательных путей с возможным развитием отека легких, церебральный - проявляется психомоторным возбуждением с нарушением сознания и судорогами, абдоминальный - протекает с тошнотой, рвотой, болями по всему животу с симптомами раздражения брюшины. Кардиогенному шоку часто предшествует стенокардия.

Его клиника развивается медленно, но иногда внезапно без видимых причин. Чаще провоцируется отрицательными эмоциями, физическим перенапряжением, резкой сменой метеорологических условий. В течении нескольких предшествующих дней возможно возникновение повторяющихся и нарастающих приступов стенокардии с одышкой и неприятными ощущениями в области сердца, чередующихся со светлыми промежутками. Нередко инфаркт миокарда возникает ночью, во время сна, особенно на фоне гипертонического криза.

Это состояние часто сопровождается нарушением сердечного ритма, а срочная ЭКГ позволяет уточнить диагноз. Диагностика травматического шока обычно не вызывает затруднений. Однако его тяжесть нередко усиливается сопутствующим внутренним кровотечением, особенно при закрытой травме живота разрыв селезенки, печени, повреждение сосудов и грудной клетки гемоторакс , что требует соответствующих дополнительных исследований рентгенологические, эндоскопические и др.

Проведенная таким образом дифференциальная диагностика при первичном осмотре больного позволяет остановиться на предварительном диагнозе ЖКК. Однако уверенность в диагнозе появляется при обнаружении крови или продуктов её распада в испражнениях или рвотных массах.

Однако, необходимо учитывать, что наличие крови в ЖКТ может быть связано с заглатыванием ее при легочном кровотечении опухоли бронхов, туберкулез легких, бронхиты и бронхоэктазии, эхинококк и нагноительные поражения легких , инфаркте миокарда или повреждениях сосудов носа и полости рта. Однако, встречается и обратная картина, когда профузное кровотечение в желудке и особенно в пищеводе с последующей кровавой рвотой иногда приводит к тому, что кровь переполняющая рот и нос частично аспирируется, а затем откашливается, проявляясь кровохаркиванием.

Главные признаки, которые позволяют отличить кровохарханье от кровавой рвоты представлены в табл. Виноградов, Хирургия желудка Хирургия печени Хирургия желчного пузыря Хирургия поджелудочной железы Хирургия селезенки Хирургия кишечника Аппендицит Почки и надпочечники Живот и брюшная стенка Брюшина и сальник Молочные железы Мочевыводящие пути Разное в абдоминальной хирургии.

Лечение за рубежом.

Желудочно-кишечное кровотечение

Желудочно-кишечное кровотечение — истечение крови из эрозированных или поврежденных патологическим процессом кровеносных сосудов в просвет пищеварительных органов. Источник желудочно-кишечного кровотечения устанавливается в ходе данные ФГДС, энтероскопии, колоноскопии, ректороманоскопии, диагностической лапаротомии. Остановка желудочно-кишечного кровотечения может производиться консервативным или хирургическим путем.

Желудочно-кишечное кровотечение служит наиболее частым осложнением широкого круга острых или хронических заболеваний органов пищеварения, представляющим потенциальную опасность для жизни пациента. Источником кровотечения может являться любой отдел ЖКТ — пищевод, желудок, тонкий и толстый кишечник.

По частоте встречаемости в гастроэнтерологии желудочно-кишечное кровотечение стоит на пятом месте после острого аппендицита, холецистита, панкреатита и ущемленной грыжи. На сегодняшний день описано более ста заболеваний, которые могут сопровождаться желудочно-кишечным кровотечением. Все геморрагии условно можно разделить на 4 группы: кровотечения при поражении ЖКТ, портальной гипертензии, повреждениях сосудов и заболеваниях крови. Кровотечения, возникающие при поражениях ЖКТ, могут быть обусловлены язвенной болезнью желудка или язвенной болезнью 12п.

Желудочно-кишечные кровотечения на фоне портальной гипертензии, как правило, возникают при хронических гепатитах и циррозах печени, тромбозе печеночных вен или системы воротной вены, констриктивном перикардите, сдавливании воротной вены опухолями или рубцами.

Желудочно-кишечные кровотечения, развивающиеся в результате повреждения сосудов, этиологически и патогенетически могут быть связаны с варикозным расширением вен пищевода и желудка, узелковым периартериитом, системной красной волчанкой, склеродермией, ревматизмом, септическим эндокардитом, авитаминозом С, атеросклерозом, болезнью Рандю-Ослера, тромбозом мезентериальных сосудов и др.

Желудочно-кишечные кровотечения нередко возникают при заболеваниях системы крови: гемофилии, острых и хронических лейкозах, геморрагических диатезах, авитаминозе К, гипопротромбинемии и пр. Факторами, непосредственно провоцирующими желудочно-кишечное кровотечение, могут являться прием аспирина , НПВС, кортикостероидов, алкогольная интоксикация, рвота, контакт с химикатами, физическое напряжение, стресс и др. Механизм возникновения желудочно-кишечного кровотечения может быть обусловлен нарушением целостности сосудов при их эрозии, разрыве стенок, склеротических изменениях, эмболии, тромбозе, разрыве аневризм или варикозных узлов, повышенной проницаемости и хрупкости капилляров либо изменениями в системе гемостаза при тромбоцитопатии и тромбоцитопении, нарушениях системы свертывания крови.

Нередко в механизм развития желудочно-кишечного кровотечения вовлекается как сосудистый, так и гемостазиологический компонент. В зависимости от отдела пищеварительного тракта, являющегося источником геморрагии, различают кровотечения из верхних отделов пищеводные, желудочные, дуоденальные и нижних отделов ЖКТ тонкокишечные, толстокишечные, геморроидальные.

В соответствии с этиопатогенетическим механизмом выделяют язвенные и неязвенные желудочно-кишечные кровотечения. По длительности геморрагии различают острые и хронические кровотечения; по выраженности клинических признаков — явные и скрытые; по количеству эпизодов — однократные и рецидивирующие.

По тяжести кровопотери выделяют три степени кровотечений. Легкая степень желудочно-кишечного кровотечения характеризуется ЧСС — 80 в мин. При желудочно-кишечном кровотечении средней тяжести ЧСС составляет уд в мин. О тяжелой степени желудочно-кишечного кровотечения следует думать при ЧСС более уд. Кровотечение с массивной кровопотерей называют профузным. Клиника желудочно-кишечного кровотечения манифестирует с симптомов кровопотери, зависящих от интенсивности геморрагии.

Кровотечение из ЖКТ сопровождается слабостью, головокружением, бедностью кожи, потливостью, шумом в ушах, тахикардией, артериальной гипотонией, спутанностью сознания, иногда — обмороками. При профузном желудочно-кишечном кровотечении рвотные массы имеют алый или темно-красный цвет. Другим характерным признаком острых геморрагий из ЖКТ служит дегтеобразный стул мелена. Наличие в испражнениях сгустков или прожилок алой крови свидетельствует о кровотечении из ободочной, прямой кишки или анального канала.

Симптомы желудочно-кишечного кровотечения сопровождаются признаками основного заболевания, приведшего к осложнению. При этом могут отмечать боли в различных отделах ЖКТ, асцит, симптомы интоксикации, тошнота, дисфагия, отрыжка и т. Скрытое желудочно-кишечное кровотечение может быть выявлено только на основании лабораторных признаков — анемии и положительной реакции кала на скрытую кровь. Обследование пациента с желудочно-кишечным кровотечением начинают с тщательного выяснения анамнеза, оценки характера рвотных масс и испражнений, проведения пальцевого ректального исследования.

Обращают внимание на окраску кожных покровов: наличие на коже телеангиэктазий, петехий и гематом может свидетельствовать о геморрагическом диатезе; желтушность кожи — о неблагополучии в гепатобилиарной системе или варикозном расширении вен пищевода.

Пальпация живота проводится осторожно, во избежание усиления желудочно-кишечного кровотечения. Из лабораторных показателей проводится подсчет эритроцитов, гемоглобина, гематокритного числа, тромбоцитов; исследование коагулограммы, определение уровня креатинина, мочевины, печеночных проб.

В зависимости от подозреваемого источника геморрагии в диагностике желудочно-кишечных кровотечений могут применяться различные рентгенологические методы: рентгенография пищевода, рентгенография желудка, ирригоскопия, ангиография мезентериальных сосудов, целиакография. Наиболее быстрым и точным методом обследования ЖКТ является эндоскопия эзофагоскопия, гастроскопия, ФГДС, колоноскопия , позволяющая обнаружить даже поверхностные дефекты слизистой и непосредственный источник желудочно-кишечного кровотечения.

Для подтверждения желудочно-кишечного кровотечения и выявления его точной локализации используются радиоизотопные исследования сцинтиграфия ЖКТ с мечеными эритроцитами, динамическая сцинтиграфия пищевода и желудка, статическая сцинтиграфия кишечника и др.

Желудочно-кишечные кровотечения необходимо дифференцировать от легочных и носоглоточных кровотечений, для чего используют рентгенологическое и эндоскопическое обследование бронхов и носоглотки. Пациенты с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение. После уточнения локализации, причин и интенсивности кровотечения определяется лечебная тактика.

При массивной кровопотере проводится гемотрансфузионная, инфузионная и гемостатическая терапия. Консервативная тактика при желудочно-кишечном кровотечении является обоснованной в случае геморрагии, развившейся на почве нарушения гемостаза; наличия тяжелых интеркуррентных заболеваний сердечной недостаточности, пороков сердца и др.

При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода может проводиться его эндоскопическая остановка путем лигирования или склерозирования измененных сосудов. По показаниям прибегают к эндоскопической остановке гастродуоденального кровотечения, колоноскопии с электрокоагуляцией или обкалыванием кровоточащих сосудов.

В ряде случаев требуется хирургическая остановка желудочно-кишечного кровотечения. Так, при язве желудка производится прошивание кровоточащего дефекта или экономная резекция желудка.

При язве перстной кишки, осложненной кровотечением, прошивание язвы дополняют стволовой ваготомией и пилоропластикой либо антрумэктомией. Если кровотечение вызвано неспецифическим язвенным колитом, производят субтотальную резекцию толстой кишки с наложением илео- и сигмостомы.

Прогноз при желудочно-кишечных кровотечениях зависит от причин, степени кровопотери и общесоматического фона возраста пациента, сопутствующих заболеваний. Риск неблагоприятного исхода всегда крайне высок. Медицинский портал. Статью проверила Дарья Сергеевна Семенова. Желудочно-кишечное кровотечение Желудочно-кишечное кровотечение служит наиболее частым осложнением широкого круга острых или хронических заболеваний органов пищеварения, представляющим потенциальную опасность для жизни пациента.

Причины желудочно-кишечного кровотечения На сегодняшний день описано более ста заболеваний, которые могут сопровождаться желудочно-кишечным кровотечением. Классификация желудочно-кишечных кровотечений В зависимости от отдела пищеварительного тракта, являющегося источником геморрагии, различают кровотечения из верхних отделов пищеводные, желудочные, дуоденальные и нижних отделов ЖКТ тонкокишечные, толстокишечные, геморроидальные.

Симптомы желудочно-кишечного кровотечения Клиника желудочно-кишечного кровотечения манифестирует с симптомов кровопотери, зависящих от интенсивности геморрагии. Диагностика желудочно-кишечного кровотечения Обследование пациента с желудочно-кишечным кровотечением начинают с тщательного выяснения анамнеза, оценки характера рвотных масс и испражнений, проведения пальцевого ректального исследования.

Лечение желудочно-кишечных кровотечений Пациенты с подозрением на желудочно-кишечное кровотечение подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение.

Комментариев: 5

  1. fvneco:

    rosih35, spasibo sa to schto wi napisali. Tolko odna sametka: Woltera mosg bil sjeden tscherwjami. Napoleon tosche skasal: Tebe Bosche nebo a mne zemljü. Is istorii mi znaem, skolko semli on w konze konzow polutschil. Hitler tosche sebja naziwal swjatim: Heil Hitler – no takowa ego swjatost bila schto on unitschtoschil 50 Millionow ljüdej, a Christos spasaet do sich por ljüdej i esli dasche kto-to zdes dowolnotaki oskorbitelno pischet – nam nado ego tosche wisluschat. Chrustschew tosche skasal schto on w konze 60 godow poslednego werujüschego pokaschet – i wse znajut kak petschalno on zakontschil swojü karjeru. Da moschno mnogo peretschislit, no zatschem. Nedejüs schto nikto oschibok Woltera i drugich nepowtorit.

  2. Aнна:

    Еще ни кто от сока не умирал…который выпит не вовремя… пейте сок в любое время года и время…водку хлещут которая гораздо опаснее для жизни и ничего..живут…

  3. oleh:

    Надо обидчику сказать : ” мне не нравится то, что ты сказал”. Работает

  4. orinataly:

    Светлана, когда в мае июне буду варить абрикосовое варенье и компот напомните подсушу и вышлю вам

  5. elmirasaribash:

    Главная и наверно единственная проблема – это крайне низкий уровень жизни, благосостояния населения большинства.